دستورالعمل تازهی تشخیص حساسیت به پنی سیلین با روش امتیاز دهی
شیوع آلرژی به پنیسیلین از آنچه اغلب تصور میشود کمتر است. تشخیص اشتباه حساسیت به پنیسیلین برای بیمارانی که به درمان آنتیبیوتیکی نیاز دارند، زیانبار است و به مقاومت آنتیبیوتیکی کمک میکند. پروفسور نورما یونگ از بیمارستان دانشگاهی کلن آلمان، در ۱۳۰ امین کنگره انجمن پزشکی داخلی آلمان، توصیه جدیدی از ابتکار «انتخاب عاقلانه» برای ارزیابی موارد مشکوک حساسیت به پنیسیلین ارائه کرده که در ادامه به آن میپردازیم:
این مقاله بر اساس ارائهای با عنوان «مرور سابقه آلرژی به پنیسیلین قبلاز شروع درمان با آنتیبیوتیک» در کنگره است.
این سناریو را تصور کنید: یک بیمار 55 ساله با تب و یک مفصل متورم و گرم به اورژانس مراجعه میکند. علیرغم وضعیت پایدار قلبی ریوی، او به یاد میآورد که حدود 10 تا 15 سال پیش، پساز مصرف آموکسیسیلین دچار اسهال و حالت تهوع شده بود، اگرچه علائم خود به خود برطرف شدند.
در بررسیهای آزمایشگاهی لکوسیتوز 15000/µL و CRP بهطور قابلتوجهی (150 mg/L) افزایش یافته است.
کشت خون و آسپیراسیون مفصل؛ وجود استافیلوکوکوس اورئوس حساس به فلوکلوکزاسیلین، سفازولین و وانکومایسین را تأیید میکند. تشخیص هم، آرتریتسپتیک با عفونت ناشی از استافیلوکوکوس اورئوس است.
دکتر یونگ از حضار پرسید: «شما در این شرایط چه خواهید کرد؟»
توصیه جدید “انتخاب عاقلانه”
اکثر پاسخدهندگان گفتند که در ابتدا خطر آلرژی را بر اساس سابقه پزشکی ارزیابی میکنند. به نظر یونگ، این انتخاب عاقلانهای است. علیرغم اینکه تقریباً 5 تا 10 درصد از بیماران ادعا میکنند که به پنیسیلین آلرژی دارند، یونگ اظهار داشت که این رقم بسیار زیاد است.
مرور متون علمی نشان میدهد که تنها حدود 1٪ از جمعیت در واقع آلرژی بتا-لاکتام دارند. با این وجود، آلرژی مشکوک به پنیسیلین در پرونده اغلب بیماران ذکر شده است. چنین بیمارانی اغلب آنتیبیوتیکهای خط دوم دریافت میکنند، در حالیکه از بتا-لاکتامها (بهرغم نقش حیاتی آنها در درمان عفونتهای باکتریایی)، به اشتباه اجتناب میشود. بنابراین، توصیه جدید “انتخاب عاقلانه” بیان میکند: “بیمارانی که سابقه آلرژی به پنیسیلین دارند باید قبلاز شروع درمان آنتیبیوتیکی مورد ارزیابی کامل قرار گیرند تا از استفاده غیر ضروری آنتیبیوتیکهای خط دوم خودداری شود.”
تفسیر نادرست از عوارض جانبی به عنوان آلرژی
یونگ توضیح داد علیرغم اینکه عوارض واکنش به آنتیبیوتیکها یا علائم عفونت ویروسی بیشتر به شکل «ضایعات پوستی اگزانتما» هستند، ولی اغلب نشانههایی مانند اسهال یا حالت تهوع، به اشتباه به عنوان آلرژی تعبیر میشوند.
یونگ تأکید کرد که این تفسیر نادرست چالش مهمی ایجاد میکند زیرا منجر به استفاده بیشتر از آنتیبیوتیکهای خط دوم میشود. این نه تنها منجر به افزایش مقاومت آنتیبیوتیکی، نرخ بالاتر عوارض جانبی و افزایش هزینههای درمانی میشود، بلکه منجر به نتایج درمان ضعیفتر هم میشود.
در یک مطالعه کوهورت که مرگ و میر را 30 روز پساز داروهای بتا-لاکتام در مقایسه با وانکومایسین بررسی میکرد، یافتههای قابلتوجهی به دست آمد: کاهش قابلتوجهی در مرگ و میر با استفاده از پنیسیلین وجود داشت.
یونگ تأکید کرد: «برای ما مهم است که بدانیم عدم مصرف این آنتیبیوتیکهای مؤثرتر میتواند منجر به نتایج ضعیفتر درمان بیمار شود».
در این زمینه، یونگ توصیه قبلی «انتخاب عاقلانه» در مورد عفونت خونی ناشی از استافیلوکوکوس اورئوس را یادآوری کرد که در آن بر اهمیت درمان مداوم و همچنین جستجوی بالینی هدفمند و بهبودی حاصل از آن تأکید شده بود. درمان مؤثر مستلزم مدت زمان مناسب و استفاده از داروی مناسب است.
با استفاده از روش امتیازبندی PEN-FAST میتوان برچسب حساسیت به پنیسیلین را کمتر کرد
یونگ با اذعان به پیچیدگیها و عدم قطعیتهای ذاتی در درمان روزمره، روش سادهای به نام امتیاز PEN-FAST را معرفی کرد که هدف آن تسهیل درمان ایمن با بتا-لاکتام برای بیماران است.
| امتیاز PEN – FAST | |
| F (Five) | 5 سال یا کمتراز آخرین واکنش گذشته است (2 امتیاز) |
| A (Anaphylaxis or Angioedema) S (Severe cutaneous adverse reaction) | آنافیلاکسی یا آنژیوادم یا واکنش شدید پوستی به آنتیبیوتیک (2 امتیاز) |
| T (Treat required for reaction) | واکنش دارویی نیازمند درمان بوده است (یا نامشخص: 1 امتیاز) |
با امتیاز PEN-FAST میتوان حداکثر پنج امتیاز را به دست آورد. اگر نمره زیر 3 باقی بماند، آلرژی به پنیسیلین بعید است. یونگ توضیح داد که اگر بیماران در مورد انجام درمان قبلی آلرژی به پنیسیلین خود مطمئن نباشند، باز هم یک امتیاز نیز تعیین میشود (که در جدول هم در بخش سوم مشخص شده است).
این سیستم امتیازدهی، ارزیابی سریع را بهویژه در مورد واکنشهای شدید مانند آنافیلاکسی یا آنژیوادم در 5 سال گذشته تسهیل میکند و به تصمیمگیری درمانی کمک میکند.
